성장 클리닉 문진표-1
성명(Name): ___________ 생년월일(Birth date):______년___월___일,(만____세)
키(Height):______cm (____퍼센타일), 체중(Weight) ______kg (_____퍼센타일)
1. 초등학교 ( )학년이며, 학급( )명중에서 키순서로 ( ) 번째입니다.
* 수년 간 유치원, 초등학교에서 키가 작은 순서로 3~5번째 안에 해당하는 경우, 성장 클리닉 진료가 필요합니다.
2. (만)( )살부터 또래아이(유치원/초등학교)에 비해 작다고 느꼈습니다.
3. 아버지(父)의 키 ( )cm, 체중 ( ) Kg이며, 만( )세 경에 변성기가 오고, 턱수염이 났으며, 만( )세 경에 키 성장이 끝났습니다.
* 가족들(부모)의 사춘기 시작연령은 자녀의 사춘기 시작연령과 비슷합니다.
4. 어머니(母)의 키( )cm, 체중( )Kg이며, 만( )세 경에 가슴이 나오고, 만( )세 경에 초경을 시작하였고, 만( )세 에 키 성장이 끝났습니다.
* 예측 성장키(Midparental Height)= ( )cm 입니다.
5. 아이의 형제자매, 조부모, 외조부모는 키가 큽니다(Yes)/작습니다(No) ( Y / N )
* 친가, 외가, 부모, 형제 등 모든 가족이 키가 아주 작은 경우 성장 클리닉진료가 필요합니다.
6. 출생 체중은 ( )kg, 임신 주수는 ( )개월이며, 임신동안 의학적 문제(Yes)는 밑줄과 같습니다. 또는 없었습니다(No). ( Y / N )
Yes :__________________________________________________________________
7. 아이의 앓고 있는 만성질병은 다음(Yes)과 같습니다./ 없습니다(No) ( Y / N )
Yes : 잦은 감염(폐렴, 중이염), 장염(설사), 변비, 아토피 피부염
기타: _________________________________________________________________
엄마가 체크하는 성장 클리닉 문진표-2
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